Accident de la vie : remboursement mutuelle

Sujet vu 6872 fois - 3 réponse(s) - 1 page(s) - Créé le 19/02/09 à 18:45
> Droit de la santé > Indemnisation des risques sanitaires


gilounice, Alpes-Maritimes, Posté le 19/02/2009 à 18:45
5 message(s), Inscription le 10/11/2008
bonjour,
j'ai été victime d'un banal accident de la vie (chute dans escalier de mon immeuble), j'ai été hospitalisée et je suis assuré par mon assurance habitation qui m'a versé un forfait de 23€ par journée d'hospitalisation, cependant cette assurance "accident de la vie" ne prévoit pas les frais médicaux (chirurgie notamment), et j'ai dû être opérée d'une fracture à la cheville.
Ma mutuelle santé refuse de me rembourser la part assuré des frais médicaux, c'est à dire la part que m'aurait versé cette mutuelle si c'était une maladie. Elle prétexte que puisque j'ai un contrat auprès de mon assurance c'est à elle de payer. Seulement l'assurance ne paye pas non plus les frais médicaux. Qui va payer la part "assuré" des frais médicaux ? La mutuelle est-elle dans son droit ?....
merci,
cordialement,
JC

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chaber, Pas-de-Calais, Posté le 19/02/2009 à 20:08
5307 message(s), Inscription le 13/08/2008
Modérateur
Bonjour,
Si votre contrat "gav" ne couvre pas de frais médicaux, il appartient à la mutuelle de prendre en charge les frais complémentaires à la sécu, en fonction de votre contrat (tarif de convention ou +)

__________________________
Cordialement

Il ne suffit pas qu'une idée soit difficile à exprimer raisonnablement pour qu'elle soit moins bonne qu'une autre. de Louis Farigoule, dit Jules Romains

gilounice, Alpes-Maritimes, Posté le 20/02/2009 à 20:06
5 message(s), Inscription le 10/11/2008
merci pour la réponse rapide,

comment puis-je faire pour convaincre ma mutuelle de payer le complément des frais médicaux ?

y a t-il un texte de loi ? est-ce mentionné sur le contrat ? (faut-il que je vérifie sur le contrat ?)...

quelle est la juridiction compétente pour engager une procédure ?
(le remboursemement demandé d'élève à pres de 400€).

merci,

Cordialement,
JC

chaber, Pas-de-Calais, Posté le 21/02/2009 à 05:12
5307 message(s), Inscription le 13/08/2008
Modérateur
Le principe d'une complémentaire maladie est de garantir les frais restant à charge de l'assuré social dans la limite du tarif de convention ou avece dépassement. C'est selon les contrats.
Votre forfait hospitalisation n'a rien à voir avec des frais médicaux. Un accident vie privée est pris en charge par la Sécu au titre de la maladie.

Si j'ai bien saisi, vous avez un contrat habitation qui couvre une indemnité forfaitaire hospitalisation de 23 euros, et une mutuelle santé.

Il vous faut relire le tableau des garanties offertes par cette mutuelle qui souvent se compose comme résumé ci-dessous (formule de base)

- frais médicaux 100% tarif convention
- hospitalisation 100% tarif convention
- forfait hospitalier Oui à concurrence de x euros (ou non)

et relire les clauses de non-intervention.

Selon les réponses que vous apporterez, je pourrai être à même d'approfondir pour répondre à votre mutuelle

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Cordialement

Il ne suffit pas qu'une idée soit difficile à exprimer raisonnablement pour qu'elle soit moins bonne qu'une autre. de Louis Farigoule, dit Jules Romains


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